4.- Protocolo de Tratamiento Ivan

Caso 3. TRASTORNO DE PÁNICO CON AGORAFOBIA

La paciente que se llamará Edilia (no corresponde a su verdadero nombre), tiene 37 años, soltera, vive con sus padres y trabaja como administrativa en una empresa. Es la menor de 3 hermanas, su otra hermana (33 años) y la otra 35, está independizada. Edilia tiene pareja desde hace 2 años. Las únicas preocupaciones de las que informa la paciente son acerca del problema que le trajo a consulta y una cierta insatisfacción laboral. Presenta un buen estado de salud. No consume tóxicos.

Edilia acudió a consulta porque padecía ataques de ansiedad de diferente intensidad con síntomas tales como sudoración, opresión torácica, taquicardia, temblor, sensación de irrealidad durante la crisis y cogniciones catastrofistas asociadas a miedo a perder el control y a morir.

Historial

La situación se remonta dos años atrás, cuando sufrió el primer ataque de pánico volviendo en el autobús a casa. Comenzó a sentir “falta de aire, taquicardia, temblor, sensación de irrealidad, opresión en el pecho”, empezó a pensar que estaba atrapada entre mucha gente y no podría salir. Las sensaciones iban a más. Pensó que iba a morir. En el momento que se abrieron las puertas salió rápidamente. Esa misma tarde fue al médico de atención primaria, el cual le recetó Lorazepam para cuando aparecieran los síntomas. Pero se fue generalizando, comenzó a sentirse cada vez más insegura cuando se alejaba de su casa, o si estaba en algún lugar dónde pensara que, en caso de necesitarla, no podría recibir ayuda. Igualmente ocurría en situaciones en las cuales fuera difícil escapar en caso de que ocurriera una crisis. Comenzó a evitar medios de transporte públicos, centros comerciales y a conducir sola (iba y venía al trabajo en el coche de un compañero o la llevaba su padre).

Antecedentes personales. Desde pequeña refiere reacciones de ansiedad, pero de intensidad baja y siempre ligada a situaciones concretas. Antecedentes familiares. Su madre y hermana sufren también problemas de ansiedad, pero con menor intensidad que Edilia.

Diagnóstico

La evaluación se realiza con base a la entrevista clínica, autorregistro, el Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI) (Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1970) y el Inventario de Depresión de Beck (BDI) (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979).

La paciente cumplía criterios DSM-V para el diagnóstico de trastorno de pánico con agorafobia. Se establece una línea base durante dos semanas utilizando el autorregistro. La frecuencia aproximada de las crisis es de 2 por semana a pesar de evitar situaciones y actividades por miedo a padecer un ataque de pánico.

La intensidad media de las crisis en una escala de 0-10 es de 8 y la duración de las crisis tenía una de media de 15 minutos. La puntuación en el STAI-E se situaba en el percentil 70 y en el STAI-R en el percentil 80, ambas puntuaciones nos informan de altos niveles de ansiedad-estado y de ansiedad-rasgo. La puntuación en el BDI es de 16, lo que indicaba una leve perturbación en el estado de ánimo.

Análisis funcional

Cuando comenzó el problema, hace dos años, las crisis solían ser inesperadas, pero poco a poco se fueron condicionando a diferentes estímulos externos e internos.

Los estímulos antecedentes internos (experimentar dificultad respiratoria y taquicardia por cualquier causa y encontrarse especialmente fatigada) así como los estímulos antecedentes externos (transporte público, aglomeraciones, atascos, la lejanía de su casa o cualquier otra situación donde Edilia anticipara cognitivamente que escapar o recibir ayuda sería difícil o embarazoso en caso de sufrir una crisis), desencadenaban en ella la percepción de peligro, lo cual producía un aumento de los síntomas físicos de ansiedad; disnea, taquicardia, temblor, opresión torácica y el etiquetaje cognitivo de que esas sensaciones son signo de catástrofe. Estas sensaciones eran interpretadas como indicadoras de un desastre interno inminente produciéndose pensamientos catastrofistas del tipo; “me voy a asfixiar”, “me va a dar un infarto”, “voy a perder el control”, “voy a morir”.

Todo lo cual la llevaba al escape yéndose a casa, tomándose un benzodiacepina y metiéndose en la cama produciéndose así un reforzamiento negativo a corto plazo de la conducta de escape. Por otro lado, la atención que recibía en tales momentos por parte de sus padres y novio actuaba como refuerzo positivo. La anticipación cognitiva de la posibilidad de las crisis fue dando paso a la evitación generalizada (evitación de ir al trabajo-incapacidad laboral transitoria-, evitación del ejercicio físico, a salir de casa, a ir a centros comerciales, a conducir, etc.), así como las consecuencias negativas a nivel laboral, disminuían dramáticamente la tasa de reforzadores, lo cual explicaba en parte el bajo estado de ánimo de la paciente. También la expectación aprensiva acerca de la ocurrencia de los ataques de pánico y la percepción de ausencia de control sobre su ansiedad, consideramos que también actuaban negativamente en el estado de ánimo de Edilia.

Tratamiento

La paciente es tratada en el Hospital de Alta Especialidad de Salud Mental de Tabasco. La evaluación, tratamiento y seguimiento se llevarán a cabo en 12 sesiones de 40 minutos. Las 10 primeras sesiones (2 de evaluación y 8 de tratamiento) tendrán una frecuencia mensual y las 2 últimas (seguimiento) se espaciarán en intervalos de 6 y 12 meses.

Se aplica un paquete de técnicas cognitivo-conductuales con los siguientes componentes:

a) Información de qué es el pánico y cómo se produce

Era necesario, en primer lugar, que Edilia comprendiera en qué consiste el trastorno de pánico, cómo se produce y cómo se puede reducir. Se explicó a la paciente el valor adaptativo de la ansiedad y del miedo y cómo nos han ayudado a sobrevivir como especie. En el trastorno de pánico, sin embargo, el cerebro lanza una respuesta de alarma como si estuviera ante un peligro inminente y esa respuesta de alarma prepara inmediatamente al organismo para la lucha-huida lo cual conlleva cambios corporales drásticos (aumento de la tasa cardiaca, tasa respiratoria, aumento de la tensión muscular, sudoración, cambios en la demanda de sangre en determinadas áreas cerebrales y corporales en detrimento de otras, dilatación pupilar, etc.). Estas sensaciones las interpretaba como indicadoras de un desastre interno inminente produciéndose los típicos pensamientos catastrofistas del pánico. Estos pensamientos incrementaban la alarma y con ella las reacciones fisiológicas de la ansiedad, constituyéndose

así un verdadero círculo vicioso de retroalimentación positiva culminando en un ataque de pánico.

b) Entrenamiento en respiración diafragmática

Cuando se dispara la señal de alarma, uno de los primeros cambios que suele ocurrir en el organismo es el incremento en la tasa respiratoria dando lugar a un patrón respiratorio más rápido y superficial. Este patrón conlleva una modificación en la entrada y salida de gases produciéndose una reducción del dióxido de carbono en sangre y aumento del ph sanguíneo. Ambas circunstancias provocan taquicardia y sensación de falta de aire lo cual fuerza al sujeto a respirar más. Este círculo vicioso aumenta la disminución de dióxido de carbono y la sensación de ahogo.

Para revertir estos síntomas se entrenó a Edilia en técnicas de respiración lenta o diafragmática que básicamente consiste en aprender a hacer inspiraciones y espiraciones lentas y profundas utilizando el movimiento voluntario del diafragma. Este patrón respiratorio caracterizado por inspiraciones y espiraciones lentas y profundas produce una ligera hipercapnia (leve aumento de dióxido de carbono en sangre), lo cual tiene un efecto parasimpaticomimético.

c) Entrenamiento en técnicas de relajación muscular

Otro de los síntomas de las crisis era un aumento de la tensión muscular, por lo cual, el entrenamiento en relajación muscular proporcionó una herramienta que disminuyó la intensidad de la ansiedad a través de un mecanismo de información interoceptiva.

Para reforzar el aprendizaje de las técnicas de respiración diafragmática y relajación muscular, se le proporcionó un material con las técnicas grabadas en audio para que las practicara en casa diariamente.

d) El auto-dialogo interno catastrófico de las sensaciones corporales

Los pacientes con trastorno de pánico tienen en común la tendencia a interpretar catastróficamente las sensaciones corporales propias de la ansiedad, lo cual, aumenta aún más los niveles de ansiedad. En este punto, se trata primero de que el paciente sea consciente de ese auto-diálogo interno para, a partir de ahí, debatir socráticamente la veracidad-o no-de sus cogniciones. A través de una serie de preguntas se cuestiona la evidencia de su pensamiento negativo o catastrófico. Por ejemplo, uno de los pensamientos de Edilia cuando, en plena crisis de ansiedad, notaba latir su corazón más fuerte y cierta presión precordial, era; “me va a dar un infarto”. La primera pregunta que debía hacerse es ¿qué estoy pensando?; “pienso que voy a tener un infarto”. La segunda pregunta sería ¿qué evidencias tengo en contra y a favor de ese pensamiento?; “en contra: nunca me ha dado un infarto ante tales síntomas y además respirando lentamente desaparece la taquicardia y la presión, a favor; por ahora no tengo ninguna evidencia a favor”. El tercer tipo de pregunta lleva a la reflexión de la utilidad de tales pensamientos; ¿a que me lleva pensar de esta manera (catastrófica)?; “a generarme yo misma más ansiedad”. Esta discusión cognitiva se hace de forma sistemática ante cualquier pensamiento catastrófico por parte del propio paciente con el fin de lograr una retribución de sus sensaciones corporales.

e) Exposición a situaciones temidas

Mediante la exposición a situaciones temidas se logra ajustar la predicción por parte del paciente de la probabilidad de sufrir una crisis, el grado de intensidad de esta, así como el grado de control sobre la misma. Edilia tiende a exagerar las probabilidades de sufrir una crisis, a sobrestimar su intensidad e infravalorar su capacidad de control sobre la misma. Se le propuso, pues, exponerse gradualmente a situaciones temidas y que anotara antes y después de la exposición su predicción con la realidad.

Evolución y resultados

Desde el inicio del tratamiento, tras explicar a la paciente la naturaleza de los ataques de pánico y la forma de controlarlos, ya se aprecia un descenso en la preocupación que le generaba el trastorno. Las crisis disminuyen en frecuencia, duración e intensidad en las últimas semanas de tratamiento sin volver a aparecer en el periodo de seguimiento de 18 meses. Disminuyen también otras variables clínicas más generales cómo son la ansiedad-estado, la ansiedad-rasgo y el grado de depresión evaluado con el BDI. Según nos informa la paciente, ya no depende de nadie para poder hacer su vida normal, por ejemplo, conducir sola, hacer deporte, ir a un centro comercial o salir de viaje, entre otros. Al finalizar el tratamiento no tendrá miedo a su propia ansiedad. No se recurre al loracepam, ni a ningún otro fármaco. Comprende que la ansiedad cumple una función adaptativa y aprende a controlarla. La paciente dice percibir control sobre su ansiedad y ese control está en ella misma, no situado en otro o en un fármaco.

Conclusión

En el tratamiento se plantean dos tipos de problemas que pueden ser solucionados y que ayudarán a mejorar la eficacia. Por una parte, está el miedo al miedo que es inherente a los ataques de pánico, pero que de alguna manera está presente en todas las agorafobias. Por otra parte, están los problemas que presentan algunos pacientes para seguir la exposición gradual que se ha pactado, pese a saber y creer que así solucionarán el problema puesto que ya han conseguido algunos avances. Por eso se añaden al tratamiento, cuando es necesario algunas técnicas adicionales.

Otro problema que se encuentra en la práctica clínica es el seguimiento de los planes pactados con el paciente, encuentra excusas para no hacerlo, aunque sepan y hayan experimentado que pueden pasar la situación con una ansiedad que será soportable. No son excusas fundadas en impedimentos objetivos, entran en juego razones no siempre explícitas que se disparan de forma automática en el paciente y le impiden avanzar en el tratamiento. Por eso el trabajo de descubrimiento de sus valores y su incorporación a la terapia, se convierte en el motor que hace que el paciente vea lo que realmente se está perdiendo y que es importante para él, mientras está en cas luchando inútilmente intentando controlar su ansiedad.

Los hábitos de conducta fuertemente establecidos son otra de las dificultades que se encuentra el paciente para realizar sus tareas. Muchos de estos hábitos están establecidos en la infancia y son automáticos y por lo tanto inconscientes.

Referencia bibliográfica

·         Material compilado con fines académicos. IEU Online. Lic. En psicología. Materia Psicoterapia Breve y en Crisis. Semana 4.

·         Batle, S. (2008). Conceptos y enfoques: Enfoque Cognitivo-Conductual. Clasificación en paidopsiquiatria. Universidad Autónoma de Barcelona. Master en Paidopsiquiatría. Pp. 1-11.